Prothèse totale de hanche: complications

Les complications d’une prothèse totale de hanche sont :

-       la luxation de la prothèse,

-       l’infection,

-       l’hématome post opératoire,

-       les lésions nerveuses post opératoires,

-   l’inégalité de longueur des membres inférieurs,

-       le conflit avec le tendon du muscle psoas,

-       les calcifications péri articulaires,

-       l’usure à long terme,

-       la rupture de l’implant….

Il y a d’autres complications qui peuvent être liées à toutes opérations chirurgicales : complications cardiaques, complications tromboemboliques, décompensation de l’état général déjà affaibli avant l’intervention…

Luxation de la prothèse de hanche

La luxation d’une prothèse totale de hanche est une complication redoutable : elle peut survenir en post opératoire immédiat ou à distance.

Le traitement de la première luxation de la prothèse est la réduction sous anesthésie générale.

Les causes d’une luxation de la prothèse de  hanche sont nombreuses : le mal positionnement des pièces prothétiques est souvent une des causes principales, les mouvements extrêmes en flexion de hanche qui sont à éviter après la mise en place d’une prothèse, les voies d’abord qui peuvent être plus ou moins luxantes…

La photo n°1 montre une luxation antérieure sur un implant mal positionné.

La photo n°2 montre une luxation postérieure

A noter que si la luxation devient souvent récidivante, il faut discuter une reprise de la prothèse. La plupart du temps c’est le cotyle qui est à changer et il y a différents types de cotyles qui sont plus rétentifs et donc bien adaptés en cas de luxations récidivantes de la prothèse de hanche.

En particulier le cotyle de Bousquet a fait ses preuves. Il s’agit d’un cotyle avec une large tête et « à double mobilité » : la tige fémorale s’articule avec une tête classique qui à son tour s’articule avec une grosse cupule en polyéthylène qui est libre de tourner dans le cotyle métallique implanté sans ciment.

La photo n°3 montre bien ce mécanisme

La photo n°4 montre les différentes parties de la prothèse de Bousquet

La photo n°5 montre le cotyle à double mobilité qui est utilisé en cas de luxations récidivantes (prothèse de Bousquet).

Selon les dernières études scientifiques (Hip 2011 – Toulouse – 21-23 septembre) si  cette prothèse est mise en place  en cas de reprise pour une luxation récidivante, le risque de récidive d’une nouvelle luxation est inférieur à 4%

Certaines équipes utilisent cette prothèse en première intention, car à partir de 55 ans les résultats sont presque comparables à ceux des prothèses classiques avec 95% de survie de la prothèse à 19 ans.

Ce type de prothèse est par contre à limiter chez les patients de moins de 55 ans.

Il faut savoir qu’il existe aussi un cotyle « non luxable » : il s’agit du cotyle cimenté de Lefevre, qui est une solution extrême, mais très efficace dans les cas de luxations récidivantes d’une prothèse de hanche.

La photo montre une prothèse intermédiaire de hanche luxée chez un patient de 90 ans et Alzheimer. Compte tenu du risque de récidive et de l’âge du patient, un cotyle de Lefevre a été proposé…

La photo montre une prothèse cimentée non luxable de Lefevre utilisée chez un patient Alzheimer de 90 ans.

Infection d’une prothèse totale de hanche

L’infection d’une prothèse est une autre complication redoutable qui peut survenir en post opératoire immédiat ou à distance : il s’agit d’une « infection nosocomiale » dont on parle de plus en plus.

Tout est mis en œuvre actuellement par les professionnels de santé pour limiter les infections. Les patients aussi doivent « participer » à cette lutte, en étant le plus « propres » possible le jour de l’opération. C’est pour cela qu’une douche avec un produit antiseptique est fortement conseillée la veille et le jour même de l’opération.

Toutefois dans environ 1% des cas, une infection peut survenir.

Actuellement il y a des protocoles pour le traitement médical et chirurgical qui sont utilisés en fonction de l’infection.

Elle se manifeste en général par un écoulement et tous les signes rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa qui s’associent à une infection classique.

Parfois des examens radiologiques montrent cette infection (voir photo en bas) : on peut voir comment la fistule sur la cicatrice peut arriver en profondeur jusqu’à la prothèse.

Lors d’une infection aigue et en fonction de l’état du patient, un lavage chirurgical (mise à plat) associé à une antibiothérapie est proposé: les germes en cause sont isolés et l’antibiothérapie est mise en place contre les germes responsables

Toutefois, parfois le lavage initial et les antibiotiques n’arrivent pas à éliminer les virus car il y a un biofilm qui protège les germes (staphylocoque aureus…) qui s’implantent au niveau de la prothèse.

Dans ces cas, si l’infection persiste, la solution est l’ablation temporaire de la prothèse associée à une mise à plat.

La prothèse sera ensuite reposée après quelques semaines ou mois en fonction de l’état du patient et du protocole de l’établissement.

Parfois il y a des germes qui sont très difficiles à détecter (certains staphylococcus propionibacterium acnés qui se retrouvent seulement après plus de vingt jours de culture en laboratoire… , mycobactéries atypiques) : cela complique la prise en charge, car on peut se retrouver avec une infection, mais sans connaître le germe responsable de cette infection.

Usure de la prothèse de hanche

Une prothèse, un peu comme une voiture, s’use avec le temps : cette usure comporte la libération dans l’articulation de petites particules qui sont considérées comme des corps étrangers par l’organisme : cela provoque une réaction inflammatoire microscopique entre l’os et les parois de la prothèse. De ce fait les prothèses qui sont « attachées » à l’os vont se mobiliser.

C’est pour cela qu’on essaie souvent de retarder la mise en place d’une prothèse chez les jeunes, si l’état le permet.

Le patient  jeune aura donc une usure de la prothèse plus importante à cause de son activité : comme une voiture, plus on l’utilise, plus on doit changer des pièces

Le poids du patient est également responsable d’une usure plus ou moins rapide : plus le patient présente un poids important,  plus la prothèse sera sollicitée et destinée à une usure rapide.

Une prothèse qui n’est plus bien ancrée à l’os devient douloureuse et peut bouger. La flèche montre la mobilisation du cotyle.

A l’origine de l’usure d’une prothèse de hanche (mais ceci est valable aussi pour les prothèses de genou, de l’épaule et des autres articulations) il y a un frottement entre la tête de la tige fémorale et l’insert au niveau du cotyle (bassin) : c’est ce qu’on appelle le couple de frottement.

Historiquement le premier couple de frottement était formé d’une tête en métal (chrome-cobalt) et d’un cotyle en polyéthylène (plastique très dur).

Un des pionniers dans la pose des premières prothèses de hanche était Monsieur Charlney en Angleterre: ce chirurgien avait compris qu’il fallait mettre une tête de petit diamètre pour avoir moins de débris possible et donc des prothèses ayant un taux de survie très long (20 à 30 ans).

Toutefois une petite tête a également des inconvénients : l’utilisation d’une petite tête expose à un taux de luxation important.

Le schéma montre bien comment une petite tête peut se luxer plus rapidement et ne permet pas une mobilité extrême.

C’est le contact avec le rebord du cotyle qui peut parfois provoquer la luxation de l’implant : la petite tête en bas se luxe plus tôt et la liberté des amplitudes est inférieure à celle permise par une grosse tête (en haut dans le schéma)

En sachant que les patients demandent une liberté de mouvement de plus en plus importante (jeunes sportifs arthrosiques), mais également une durée de vie de la prothèse de plus en plus longue et bien sur une prothèse « qui ne se luxe pas », il a fallu essayer d’autres matériaux.

En effet, une grosse tête en métal associée à un cotyle en polyéthylène donne une usure à moyen terme trop importante, car les débris sont trop nombreux.

D’autres couples de frottement ont donc vu le jour dans les années 70: métal métal, céramique –céramique (grâce au Pr. Boutin en France), céramique-polyéthylène. Ce couple de frottement s’use beaucoup moins dans le temps.

Logiquement on a  moins d’usure avec un couple de frottement « dur-dur »  (métal-metal ou céramique-céramique) et avec des petites têtes…, mais cela expose à d’autres complications (par exemple rupture de la céramique, risque de luxation…) .

C’est pour cette raison que, chez les patients les plus jeunes, actuellement certains chirurgiens tendent à utiliser des têtes fémorales de gros diamètre pour diminuer les luxations. On a déjà vu que cela n’est pas réalisable avec le couple de frottement métal polyéthylène, car il y aurait trop d’usure.

Le couple utilisé est donc dur-dur, mais cela présente encore des inconvénients…

Avantages des prothèses de hanche en céramique

L’utilisation du couple de frottement céramique-céramique a permis d’utiliser des grosses têtes avec ses avantages :

1.    Longue durée de vie de la prothèse car il y a moins de débris

2.    La possibilité d’utiliser des grosses têtes (diamètre 32-36 mm.) qui réduisent le risque de luxation et…

3.    augmentation de  la liberté de mouvement.

4.    Les petits débris de  céramique sont bien tolérés par l’organisme

Complications et inconvénients des prothèses de hanche en céramique :

1.    La rupture de la tête en céramique est une complication bien connue : cela était plus fréquent quand le diamètre des têtes était plus petit, mais chez un sportif (marathonien par exemple), le risque existe…

2.    La rupture de l’insert au niveau du cotyle en céramique

La flèche montre une rupture de l'insert en ceramique de la prothèse totale de hanche....
... reprise par prothèse totale en céramique

3.    Le « squeaking »: il s’agit selon les études d’une complication de l’ordre de 0,7 à 20 %. Le squeaking est un bruit de grincement audible  à la marche  ou lors de la montée et descente des escaliers non seulement par le patient, mais parfois également par son entourage. Ce bruit peut survenir en moyenne un an après la pose de la prothèse. Dans les 30%  des cas le bruit semble disparaître avec le temps. Il faut éliminer une fracture de la céramique difficile à voir sur la radio simple. Parfois un scanner peut aider à mieux comprendre la nature de ce bruit, en particulier s’il y a un contact entre le col et l’insert. C’est pour cette raison que ce bruit de la prothèse est plus fréquent chez les patients qui ont un col court. Des études sont en cours pour bien déterminer les causes : toutefois, il ne semble pas que le squeaking puisse s’associer à une usure  rapide de la prothèse ou à une prothèse douloureuse.

Avantages des prothèses de hanche en métal métal

1.    Longue durée (hypothétique) de vie de la prothèse car il y a moins de débris

2.    La possibilité d’utiliser des grosses têtes (diamètre 32-36 mm.) qui réduisent le risque de luxation et…

3.    augmentent la liberté de mouvement.

Toutefois encore aujourd’hui les plus récentes études montrent qu’ on apprend toujours de l’expérience clinique (Hip 2011 – Toulouse – 21-23 septembre).

Inconvénients et échecs des prothèses à gros diamètre en métal métal.

1.    Une des complication, la plus connue, du couple métal métal est le ré largage des ions métalliques (chrome et cobalt) dans l’organisme. C’est pour cette raison que les patients qui ont une prothèse métal métal doivent régulièrement contrôler le taux des ions métalliques avec une prise de sang. Ceui-ci augmente  si le diamètre des têtes augmente (au delà de 32mm )  en provoquant un risque de réaction aux ions (chrome et cobalt).

2.    Hypersensibilité au métal (ALVAL) : il s’agit d’une réaction allergique au métal avec douleurs persistantes et ostéolyse au niveau de la prothèse. C’est pour cette raison que ce type de prothèse n’est pas conseillé chez les patients qui présentent une allergie connue aux métaux (nickel..). En plus il est difficile de faire des tests fiables pour vérifier si le patient est effectivement allergique. (Catastrophic failure due to aggressive metallosis 4years after hip resurfacing in a woman in her forties — a case report  Von Schewelov, T..., Sanzén, L... | Acta Orthop | vol. 81, 402 - 404, 2010)

3.    ARMD : pseudo tumeur faite de masse liquide ou pâteuse en réaction aux débris métalliques (0,1 à 4%)

4.    Risque hypothétique de carcinogénèse : risque de cancer plus important Des études sont en cours.

5.    A ne pas proposer aux femmes jeunes en âge de procréation : risque tératogène chez les enfants.

Tout cela peut-être cause d’un échec précoce : il faut donc être extrêmement prudent à utiliser des prothèses en métal métal avec des têtes de gros diamètre.

Par contre les études à long terme montrent que les prothèses métal métal avec des têtes de 28 mm. donnent des excellents résultats et très peu de complications.

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