Rotula: anatomia e funzione

La rotula assomiglia ad un osso sesamoide: facilita l'azione del muscolo quadricipite e la sua cartilagine è la più spessa di tutto l'organismo.

Rotula: cosa si deve sapere...

ll dolore al ginocchio di origine rotulea rappresenta sicuramente una delle cause più frequenti che porta un paziente con un dolore al ginocchio dal chirurgo ortopedico.  E' spesso bilaterale.

Il semplice esame clinico permette di dividere questi pazienti in due categorie ben distinte.

1) Se il dolore o "il ginocchio che si blocca" è il sintomo principale (con una  radiografia in laterale del ginocchio che non mostra una displasia della troclea), può trattarsi di una sindrome rotulea dolorosa . E' una patologia frequente, benigna che, in generale,  non necessita di alcun trattamento chirurgico; il trattamento è medico (antidolorifici e anti-infiammatori) e basato sulla fisioterapia a livello  del ginocchio: in particolare è indicata la riabilitazione di tipo Mezières,<;span style="font-size: 12pt;"> concentrata sullo stretching e non sul solo potenziamento muscolare, che in molti casi  peggiora i sintomi. Talvolta viene fatta diagnosi di "iperpressione rotulea", "hoffite", "malallineamento rotuleo", "rotula fuori asse", "rotula ballerina", "rotula spostata" ... e può associarsi ad una "condropatia della rotula (condromalacia femoro rotulea).

2) Nel caso in cui l'instabilità della rotula del ginocchio sia il sintomo principale (cioè la rotula si lussa o ha tendenza a lussarsi lateralmente - VIDEO -)  può trattarsi di una instabilità rotulea : si è in presenza di una vera potenziale lussazione della rotula, che puo' lussarsi anche semplicemente accelerando il passo per non perdere il tram.... Nella maggior parte dei casi sulla radiografia in laterale del ginocchio sarà riconoscibile  la displasia trocleare (displasia della troclea del femore) e un trattamento chirurgico può essere indicato.  In questi casi, infatti, la fisioterapia e la riabilitazione (ad esempio il rinforzo del vasto mediale)  non sono sufficienti per poter lottare contro  le anomalie anatomiche presenti.

Nelle foto n°1 e 2 si possono vedere i segni indiretti di una lussazione di rotula in una risonanza magnetica: la rotula tende a lussarsi all'esterno, rompendo il legamento femoro patellare rotuleo all'interno.

Foto n°1: la lussazione della rotula provoca un edema a livello osseo sul condilo laterale: la freccia indica la zona dove la rotula si è lussata
Foto n°2: la risonanza mostra come il legamento femoro patellare mediale (legamento alare interno), sia stato rotto in seguito alla lussazione della rotula.

In questo caso il paziente ha presentato anche un distacco osteocondrale ben visibile alla risonanza magnetica a livello della cartilagine della rotula (foto n°3 e 4) : questo corpo libero intra articolare è stato rimosso in artroscopia (foto 5) per evitare un blocco del ginocchio.

Foto n°3: distacco osteocondrale a livello della cartilagine della rotula: la freccia indica il buco a livello della cartilagine
Foto n°4: la freccia indica il corpo articolare libero nell'articolazione del ginocchio tra il femore e la rotula
Foto n°5: la sua rimozione si effettua in artroscopia, per limitare i rischi di un blocco articolare a livello del ginocchio

Rotula: sintomi

I sintomi di origine rotulea si manifestano per lo più nei giovani (adolescenti) e negli adulti (40-60 anni).

Il dolore è in generale localizzato a livello anteriore del ginocchio e si manifesta in condizioni particolari: salendo o soprattutto scendendo le scale, quando si rimane a lungo seduti come al cinema (il "segno del cinema") o in un'automobile o anche semplicemente quando si resta a lungo in piedi.

L'instabilità al ginocchio è il secondo sintomo: il malato ha l'impressione che il ginocchio sia debole, che gli ceda o addirittura lo fa cadere improvvisamente per terra. È in questi casi che il paziente descrive bene la sua lussazione di rotula che - in generale -  può ridursi spontaneamente. Troppo spesso purtroppo questo episodio viene diagnosticato come una banale distorsione del legamento collaterale mediale.

Il ginocchio che "si blocca" è il terzo sintomo: in generale si blocca in flessione e può manifestarsi in circostanze molto variabili  (durante una camminata, quando si rimane a lungo seduti o anche semplicemente restando in piedi): anche in questo caso purtroppo spesso si pensa che possa essere un blocco di origine meniscale. In realtà quando il paziente racconta che il suo ginocchio "si blocca" descrive di non riuscire più a piegare il ginocchio: si tratta di un blocco di origine rotulea e sicuramente non di un blocco dovuto ad una rottura del menisco che è caratterizzato da una perdita della completa estensione del ginocchio.

Rotula: diagnosi

La diagnosi si basa su un accurato esame da parte dello specialista ortopedico: si deve soprattutto ricercare la presenza del cosiddetto segno della displasia della troclea femorale (displasia trocleare). È un'immagine radiologica presente sulla lastra in laterale del ginocchio, che mostra la troclea del femore piatta. Bisogna saper inoltre ricercare la presenza di una rotula alta, il cui segno clinico è il segno dell'apprensione o di Smillie. Da una semplice lastra si può quindi dedurre se si tratta di un banale dolore rotuleo che passerà con della fisioterapia o se ci si trovi di fronte ad una anomalia anatomica che necessita un intervento chirurgico per evitare una lussazione di rotula.

Rotula: TAC e risonanza magnetica

La lastra del ginocchio in proiezione laterale è fondamentale: se si ritrova una displasia della troclea o una "rotula alta" bisogna continuare gli esami radiologici: in particolare, bisogna effettuare una T.A.C. (che studia le alterazioni anatomiche che ci sono a livello rotuleo e non  i menischi o i legamenti). La TAC misura la TA-GT ed il Tilt Rotuleo,  ovvero il malallineamento del sistema estensore - versione moderna del segno clinico della baionetta o angolo Q -.  Se al contrario la lastra in laterale è normale è spesso inutile richiedere ulteriori esami radiologici come ad esempio una risonanza magnetica nucleare: troppo spesso si dà importanza ad una lesione della cartilagine a livello della rotula (chiamata condromalacia o condropatia rotulea);  bisogna sapere che la maggior parte di queste lesioni della cartilagine sono asintomatiche e che al contrario  dolori di origine rotulea esistono con una cartilagine normale. ( Pr. Dejour Henri in Journées Lyonnaises du Genou Avril 1994).

Rotula: terapia e tecnica chirurgica

Si deve proporre l'intervento chirurgico solo laddove vi siano delle anomalie anatomiche che conducono ad una lussazione abituale o potenziale di rotula. Se il segno della displasia non è presente e la rotula non è alta, spesso una fisioterapia mirata secondo Mezières è la migliore soluzione terapeutica. In generale una lussazione di rotula non può essere operata solo in artroscopia:   si può eseguire un lateral release (sezione isolata del legamento alare esterno), ma nelle vere instabilità rotulee questo gesto è quasi sempre insufficiente per stabilizzare la rotula.

Nell’instabilità di rotula, i fattori anatomici che possono favorire la lussazione della rotula sono diversi : essi sono da trattare nello stesso tempo chirurgico. Bisogna saper ricercare 1) una rotula alta, 2)il grado di displasia, 3) la TA-GT e 4) il tilt rotuleo.

Il gesto chirurgico prevede, a seconda delle anomalie esistenti,  diversi gesti chirurgici eseguiti in un unico intervento: 1) un abbassamento della rotula (per ritrovare l’altezza corretta) , 2) una plastica della troclea (in particolare da discutere nelle displasie di troclea più importanti), 3) una trasposizione mediale della tuberosità tibiale anteriore ( per correggere la TA-GT) , 4) una sezione del legamento alare esterno e infine 5) una plastica del vasto mediale secondo Insall o meglio la ricostruzione del legamento femoro patellare mediale (per correggere il tilt rotuleo). E’ facile comprendere come quindi a Lione (Francia) si parli di « menù à la carte » ; il chirurgo ha la possibilità di scegliere i gesti da effettuare in base alle diverse anomalie anatomiche da correggere.  E’ un intervento da effettuare in anestesia : oggigiorno enormi progressi sono stati fatti nella terapia del dolore e quindi questi interventi sono sopportati bene dalla maggior parte dei pazienti.

Rotula: riabilitazione e fisioterapia

L’intervento necessita 4-5 giorni di ricovero : il paziente non ha nessun gesso, ma un semplice tutore amovibile che gli permette da subito la mobilizzazione del ginocchio attiva e passiva fino a 90°.  Si può , da subito, camminare in carico totale con la gamba estesa protetta dal tutore . La riabilitazione in acqua (piscina, mare …)  è sempre una procedura riabilitativa consigliata a partire dalla cicatrizzazione della ferita chirurgica (dopo in generale 20 giorni).

Al 45° giorno (dopo la verifica radiologica della buona consolidazione della medializzazione o dell'abbassamento della tuberosità tibiale anteriore), anche il tutore è tolto ed il paziente può recuperare la mobilità completa.

E' sconsigliato l'accovacciamento per i primi 6 mesi, mentre la bicicletta e il nuoto sono autorizzati tra i 2 e 4 mesi dopo l'intervento.In generale si può ritornare a guidare la macchina dopo due mesi e fare sport (calcio, basket ...)  a 4-6 mesi dall’intervento.

Rotula: domande frequenti

• Il mio ginocchio si "blocca"  : ho il menisco rotto ?

In generale il paziente dice che il suo ginocchio si blocca quando non riesce a flettere completamente questa articolazione: si tratta per lo più in questo caso di un problema di origine rotulea. Quando il menisco è rotto si ha un blocco in estensione (rottura a manico di secchio del menisco mediale) , cioè il ginocchio non può estendersi completamente.

 

• Il mio ginocchio "scricchiola" e fa rumori strani: ho il menisco rotto ?

Molto spesso questi rumori non sono accompagnati da dolori e si percepiscono durante la flessione del ginocchio. In generale non sono dovuti ad una rottura del menisco: sono ancora una volta di origine rotulea, ma non necessitano alcun trattamento specifico.   

 

• Quanto tempo ci vuole per ritornare a camminare e a praticare sport dopo un intervento alla rotula?

L'appoggio con il ginocchio in estensione, protetto da un tutore, è concesso il giorno dopo l'intervento. Tuttavia, la consolidazione ossea dell'apofisi tibiale anteriore necessita 6-8 settimane. In generale è quindi possibile ritornare a scuola (per uno studente) dopo 1-2 settimane dall'intervento, Un lavoratore si fermerà 10-12 settimane. Per un lavoro fisico è necessario contare almeno 3 mesi. Per lo sport (calcio, basket ecc.) almeno 4-6 mesi. 

• Si può operare una lussazione abituale di rotula in artroscopia?

Eccezionalmente: la semplice sezione dell'alare esterno, effettuabile in artroscopia, è insufficiente a correggere tutte le anomalie anatomiche dovute all'instabilità della rotula. La chirurgia deve necessariamente correggere tutti i fattori che determinano una lussazione di rotula, per avere un risultato apprezzabile. 

 

• Quanto tempo devo rimanere senza guidare?

10-12 settimane dopo la chirurgia si può ricondurre una vita quotidiana assolutamente normale (salire e scendere le scale, guidare la macchina ....) 

 

• Posso fare una doccia dopo l'intervento?

L'igiene personale è fondamentale, prima e dopo l'interevento, per ridurre al minimo le infezioni: tuttavia è necessario proteggere le cicatrice per 15-20 giorni con un cerotto impermeabile, prima di bagnarsi. E' sconsigliato andare in piscina o fare il bagno.

 

• Dopo quanto tempo si tolgono i punti di sutura?

In generale i punti di sutura sono rimossi 12-14 giorni dopo l'intervento.

• L'intervento fa male?

No: attualmente sono stati fatti passi da gigante nella terapia del dolore. L'anestesista può proporre diverse soluzioni antalgiche, che controllano il dolore anche nei soggetti più sensibili.

 

• Quanto tempo devo rimanere senza poter andare a lavorare?